中华临床医师杂志(电子版) 2011年11月第5卷第21期 例1 患者男,58岁,因“阵发性腹痛4天”于2011年3月9日入院,既往有高血压及糖尿病病史10年余,入院前4天出现下腹部持续性疼痛,阵发性加剧,伴恶心,无呕吐及腹泻,给予禁食、抗炎、对症治疗后,腹痛缓解,但夜间自觉腹痛症状明显,2天前进食少量流质饮食后腹痛再次加剧。查体:腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音3-5次/分,未闻及气过水声及高调肠鸣音。CTA示肠系膜上动脉(superior mesenterie artery,SMA)夹层(图1A)。经非手术治疗后虽腹痛腹胀症状消失,但进食水后仍有腹痛腹胀表现,提示孤立性SMA夹层影响肠道血供,在肠蠕动时供血不足,故于次日经左肱动脉穿刺插管,造影提示SMA及其分支依次显影,SMA主干中段见造影剂浓聚区(图1B),结合内脏动脉CTA检查诊断为SMA夹层,拟行腔内修复术。将一枚6mm×15mmGenesis(Cordis)球扩支架定位于SMA夹层真腔内,见造影剂无外渗,SMA各分支动脉可见显影(图1C)。术后3天后患者饮食正常,进食后无腹痛腹胀,大便正常。复查CTA示SMA夹层假腔消失(图1D),分支血供良好,术后8天痊愈出院,带西洛他唑(50mg,Bid)及拜阿斯匹林(100mg,Qd)口服,术后3月随访未诉腹部不适。 例2 患者男,63岁,因“突发中腹部疼痛12天余”于2011年5月14日入院,既往有高血压病病史3年余,服用氨氯地平片控制血压,12天前无明显诱因出现中腹部持续性疼痛,疼痛无放射,伴有恶心,并呕吐胃内容物数次,无腹泻,无畏寒,后出现发热,体温在38℃左右,在当地医院检查示“肠系膜上动脉血栓栓塞”,经治疗后患者仍感中腹部呈间断性隐痛。查体:腹平软,无胃肠型及蠕动波,中腹部压痛明显,无反跳痛,肝脾肋下未及,叩诊鼓音,无移动性浊音,肠鸣音减弱。CTA示肠系膜上动脉近端夹层,远端血栓及栓塞(图2A);腹平片示肠梗阻;血常规:WBC 18.1×109/L,RBC3.56×1012/L,HB107g/L,HCT0.307,APTT20.9 秒,FIB5.42g/L,血糖9.7mmol/L。因患者病程较长,虽然全身炎性反应较重,但患者腹部体征已明显减轻,SMA侧支已有建立,故给予禁食、胃肠减压、抗感染等全身治疗,抗凝(克赛:皮下注射4000IU,Bid)、溶栓(尿激酶:静滴25万u,60min滴完,Qd) 、应用血管扩张剂(保达新:20ug,静滴,Qd)增加SMA及属支血流。保守治疗后患者腹部体征及全身情况明显好转,复查CTA示夹层裂口已消失(图2B),2周后进普食后无不适痊愈出院,带药西洛他唑(50mg,Bid)及贝前列素钠(40ug,Tid)口服,术后2月随访无不适。 讨论 孤立性SMA夹层是指不合并胸腹主动脉而单独出现的动脉夹层,是一种临床罕见疾病,自Bauertield于1947年首次报道以来,至今全球仅报道100余例[1.2]。SMA夹层病因尚不清楚,可能的原因包括高血压、动脉粥样硬化、动脉囊性中层坏死、肌纤维发育不良、血管炎、结缔组织疾病和自身免疫性疾病等[3]。影像学发现大部分SMA夹层破口位于距SMA开口1.5~5cm的位置,此处SMA从胰腺穿出后从相对固定部位移行为游离部位,因而我们认同血流剪切力在本病的发生过程中可能起着重要作用。国外有学者通过对以往病例进行回顾性研究,综合分析其发病机制可能为:①真菌及细菌感染的菌栓栓塞动脉滋养血管;②动脉粥样硬化累及中层弹力纤维;③高血压、贝赫切特综合征损伤内膜及门静脉高压引起动脉壁肌层变薄断裂;④>50岁患者动脉硬化、中膜退行变等。 SMA夹层形成后由于真腔受压, 肠管缺血,往往表现为食欲不振、腹部不适、剧烈腹痛、腹泻便血等。因周围形成炎症反应,刺激腹腔神经丛导致腹痛,疼痛位置往往较模糊,若夹层破裂,易发生失血性休克,往往危及患者生命。Morris[4]总结了该疾病最常见的4种表现, 依次是急性孤立性腹痛, 腹痛伴呕吐, 亚急性肠梗阻和无任何症状。 CTA是目前诊断该病的标准检查,本组2例患者均经CTA确诊。早期表现为假腔内血栓、壁内血肿及内膜瓣。晚期为SMA直径增大、SMA周围脂肪密度减低、可见低密度夹层线分隔管腔、腔内形成血栓及肠系膜血肿伴血性腹水等,3DCTA能更准确地显示夹层的三维形态特征,为手术及介入治疗提供参考。 据夹层破裂口的位置及管腔内是否存在血栓可分为III型[5]。Ⅰ型:SMA 近远端均有破裂口,真假腔无血栓;Ⅱa型:SMA近端有破裂口,真假腔无血栓,Ⅱb型:SMA 近端有破裂口,假腔可见血栓;Ⅲ型:SMA近端有破裂口,真假腔均可见血栓,远端血流不畅。本组例1属Ⅰ型,例2属Ⅱb型。 孤立性SMA夹层的治疗目前国内外尚无统一意见,报道的治疗手段包括保守治疗、腔内修复治疗、手术治疗3 类。大多数学者认为孤立性SMA夹层患者病情凶险,病程演变迅速,极易造成肠系膜动脉缺血、肠道坏死及动脉的破裂出血,应尽早施行手术治疗。我们的经验是,当SMA夹层诊断明确、肠系膜血运没有受到严重影响、无腹膜炎体征时,可先给予保守治疗;经保守治疗腹痛症状无明显缓解时,夹层进一步扩大,夹层动脉瘤瘤体存在进展或者近期有破裂的风险时,应考虑行腔内修复术;若出现肠坏死或腹膜炎体征时则应积极剖腹探查。 自Leung等[6]于2000年首次报道运用Wall stent自膨式支架成功治疗SMA夹层以来,腔内修复作为一种新型治疗手段逐渐被人们所认识,它具有疗效确切、手术操作简单、患者痛苦小、恢复快、风险低等优点,近几年来国内外对应用该技术治疗SMA夹层的报道也是逐年增多。支架多为金属裸支架, 也可应用覆膜支架,但应注意选用合适长度支架,释放定位准确,以免正常的空肠动脉分支被堵塞。由于腔内修复术治疗SMA夹层在临床应用的时间较短,故其远期疗效仍需进一步观察和随访。
如今做完颈部超声或核磁后,被告知有颈动脉狭窄的人越来越多,是否需要手术干预?国内神经介入领域权威专家姜卫剑教授表示,服药是基础治疗,卒中高危人群应当积极采取手术干预措施 颈动脉狭窄大多数因动脉粥样硬化引起,动脉炎、动脉先天结构不良、动脉夹层等也是导致颈动脉发生狭窄的原因。颈动脉狭窄到一定程度可引发中风。其中,无症状狭窄每年发生中风的概率为1%,有症状狭窄每年发生中风的概率高达10%。因此,治疗颈动脉狭窄预防中风的发生,是首先应该明确的观念。树立积极干预的观念 过去,由于对脑血管病认识不够,很多医生多只是检查脑内有无病灶,不太关注血管问题。一些患者小中风发作,有些医生也只是嘱其吃些药,并未想到患者血管狭窄问题可能要靠手术解决,如不积极干预有发生脑部大面积梗死的风险。那么什么情况下应该积极干预颈动脉狭窄从而预防中风呢? 除了药物之外,颈动脉严重狭窄主要依靠颈动脉剥脱术和支架介入术。事实上,颈动脉狭窄达到什么程度需要手术治疗,一直是临床决策的一个难点。欧美国家对颈动脉狭窄的认识和研究比我们早,他们在上世纪50年代开始报道采用颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄,并做过几个大型临床实验。结果显示,与服用阿司匹林相比,颈动脉狭窄率超过70%,即严重狭窄时,需要做剥脱术;而当狭窄率在50%~69%时,做剥脱术的效果大概要5年后才能看出来,这意味着对于高龄患者就应慎重考虑手术干预的问题;低于50%的狭窄,剥脱术效果不如药物。这些结论来自于大的医学中心(每年手术例数超过25例)完成的研究,对于有症状患者实施剥脱术的并发症发生率小于6%,而对于无症状患者实施剥脱术的并发症发生率小于3%。 然而,与上述大医院所做的调查结论不完全一致,国外医疗保险公司组织的调查却认为,在现实的临床实践中,剥脱术风险似乎比想象中要高,其中有症状者在围手术期因手术导致发生中风和死亡的风险超过8%。而对于女性、有心肺功能不全、肾功能不全等高危因素的人群风险更高,特别是狭窄位置过低或过高的患者,采用剥脱术比较容易损伤第9、11对颅神经,而一旦损伤患者将被迫终身插管喂饲。有无症状是干预的首要判断标准 随着研究的不断深入和病例数量的积累,学者们逐渐达成一致,对颈动脉狭窄手术干预的首要标准应该是有无症状。无症状者通常不主张积极手术干预。因为很多患者可能颈动脉狭窄程度很严重,但其血管代偿能力或侧支循环功能很强,不会明显影响颅内供血,其实就不需要手术干预,毕竟手术本身也有一定风险。一般而言,只有对于那些必须接受其他大型手术治疗的无症状严重狭窄患者,才考虑积极干预,以防止在手术中血压波动引发中风的情况出现。因此,决定颈动脉狭窄患者要不要做剥脱术或介入治疗,治疗前评估非常重要。 首先要问病史,了解患者是否有缺血性中风症状,如是否感觉没劲儿或出现认知障碍,有无脑梗死病史、小中风发作事件;详细的体格检查;影像学检查等。对于有症状者,当狭窄程度低于50%时可不必手术治疗,而是采取积极的药物干预治疗;在50%~69%之间者,如评估患者生存年限会超过5年时可积极手术干预治疗;对80岁以上高龄人群,要综合考虑手术的利与弊,因为这是手术高危人群。总之,针对每个病人都要进行详细的讨论,评估其自然预后和手术风险,评估手术再狭窄的可能性,评估吃药的效益和手术的效益,最后拿出充分的理由决定做还是不做,如何做。颈动脉内膜剥脱术Vs支架植入术 目前对付颈动脉狭窄,主要有两种术式:一是颈动脉内膜剥脱术,一是支架植入术。笔者认为,不管是剥脱术还是支架植入,只要是具有丰富经验的医生做,确实能够为患者解决问题就行。剥脱术在国外做得非常普遍,是一项很成熟的技术,但在我国做得还比较少。原因是我们起步晚,临床医生对脑血管病认识尚不够深入,对颈动脉狭窄对卒中影响的认识也远远落后于国外,而支架的发展又非常迅猛,所以我国采用支架植入治疗颈动脉狭窄要远多于剥脱术。 随着医疗器械越来越先进,新技术层出不穷,介入技术的适用范围也越来越广泛。2007年美国指南还将支架术治疗颈动脉急性闭塞列为禁忌,但如今国外一些大公司开发了新的介入器材则可以比较安全有效地解决这一问题。如急性颈动脉闭塞的患者就诊,可以应用先进的介入设备先阻断近端血管,以防止血栓脱落到脑内,然后实施远端保护,待植入支架后,血块即可抽出来,在很短的时间可使患者转危为安。 就创伤程度而言,两种术式的创伤都不大,支架术可能更具微创性。就手术安全性而言,取决于医师的经验水平,在有经验的医师手中,两种术式的安全性相当。尽管支架术有更微创的优势,其费用却远远高于内膜剥脱术。